Modello A  – Domanda di partecipazione 
da inviare esclusivamente via PEC  all’indirizzo centropariopportunita@pec.regione.umbria.it

Al Centro per le pari opportunità
della Regione Umbria
via pec  centropariopportunita@pec.regione.umbria.it

Oggetto: proposta progettuale per lo svolgimento delle attività di centro antiviolenza non residenziale di cui all’avviso pubblico approvato con determinazione dirigenziale del 27/9/2018, n. 41.  

Il/la sottoscritto/a  …………………………………………………………………………………...……………………….............. 
nato/a a ………………………………………………………………………………………………… Il …………………………………..
e residente a ……………………………………………………… via ………………………………….……………….…….. in qualità di legale rappresentante della seguente organizzazione/associazione, denominata ………………………………………………………………………………. con  sede legale a ………………………………………. CAP …………. Via  ……………………………………………………….  Codice fiscale: ……………………………………  P.IVA ……………………… Tel ………………………….…… e-mail   ……………………………………………….………………….   PEC ……………………………………………………………………….…………………………………………….. Natura  Giuridica ……………………………………….………………………………………………………………………………………………………………..
iscritta nel Registro della Regione Umbria ……………………….....………………………………………………, in qualità di proponente se in forma singola ovvero di capofila se in forma associata con: 

1.	Il/la sottoscritto/a …………………………………………………………………………………...………………………..........
nato/a a …………………………………………………………………………………………………. Il ……………………………..
e residente a …………………………………………………………… via …………………………………………….…………… 
in qualità di legale rappresentante della seguente organizzazione/associazione, denominata ……………………………………………………………………………… con sede legale a ……………………………………  CAP …………. Via  ……………………………………………………….  Codice fiscale: ……………………………………  P.IVA ……………………… Tel ………………………….…… e-mail   ……………….…………………………………………….   PEC …………………………………………………………………………………….………………………….. Natura  Giuridica ………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….
iscritta nel Registro della Regione Umbria ……………………………………………………………………..
 (aggiungere eventuali ulteriori partner)

CHIEDE/CHIEDONO
di poter partecipare alla selezione di cui all'avviso pubblico in oggetto.
A tal fine, consapevole/i delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni agli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale, sotto la propria personale responsabilità, così come prevista dagli art. 46, 47 e 76 del DPR 445/2000

DICHIARA/DICHIARANO

1)	il possesso dei requisiti di cui all’art. 2, comma 1), dell’Avviso;
2)	l'insussistenza, nei confronti del rappresentante legale e dei componenti degli organi di amministrazione, delle cause di divieto, di sospensione o di decadenza di cui all'art. 67 del D.Lgs. 6.9.2011, n. 159;
3)	l'insussistenza di carichi pendenti e/o di condanne penali a carico del rappresentante legale e dei componenti degli organi di amministrazione;
4)	che il soggetto proponente (e gli eventuali partner):
a)	opera/operano, da almeno cinque anni, nel settore del sostegno e dell'aiuto alle donne vittime di violenza, come previsto dallo statuto, che deve essere allegato alla domanda di partecipazione;
b)	svolge/svolgono esclusivamente o prioritariamente attività di contrasto alla violenza di genere e di sostegno, protezione e assistenza delle donne vittime di violenza e dei/lle loro figli/e coerentemente con quanto indicato con gli obiettivi della Convenzione di Istanbul;
c)	ha/hanno maturato esperienze e competenze specifiche in materia di violenza contro le donne. A tal fine deve essere allegato il curriculum del soggetto proponente contenente le esperienze, le competenze e la capacità organizzativa posseduta;
d)	utilizza/utilizzano una metodologia di accoglienza basata sulla relazione tra donne; 
e)	impiega/impiegano personale esclusivamente femminile, specificamente formato, da dedicare al progetto e costituito da una adeguata presenza di figure professionali specifiche quali:  psicologhe, avvocate civiliste e penaliste iscritte all’albo del gratuito patrocinio, educatrici professionali, assistenti sociali. Tra queste è individuata la figura della responsabile del Centro antiviolenza. Al personale è fatto esplicito divieto di applicare le tecniche di mediazione familiare. Devono essere allegati i curricula del personale impiegato;
f)	garantisce/garantiscono l’apertura della sede del centro antiviolenza, sita presso la sede di Perugia del CPO, in Via Mazzini, 21, per cinque giorni alla settimana, compresi i giorni festivi, per almeno venti ore settimanali, prevedendo la compresenza di almeno due operatrici durante i colloqui di accoglienza e sostegno e, nei giorni e nelle ore di chiusura della sede, la reperibilità di almeno un’addetta. 
g)	garantisce/garantiscono lo svolgimento del progetto anche  presso la sede di Terni del CPO, in Piazzale A. Bosco, 3, per almeno quattro ore al mese, per le sole attività di consulenza psicologica e/o legale;
h)	garantisce/garantiscono la formazione iniziale e continua per le operatrici e per tutte le figure professionali impiegate e assicura la partecipazione delle stesse alle iniziative formative realizzate dal CPO e/o dalla Regione Umbria;
i)	si impegna/impegnano ad aderire al Protocollo unico regionale di prevenzione e contrasto della violenza di genere nonché ad attenersi a quanto previsto dalla legge regionale n. 14/2016 e ai provvedimenti di attuazione. Con la sottoscrizione del Protocollo aderisce alla Rete regionale di prevenzione e contrasto della violenza di genere.
j)	Garantisce/garantiscono l’attività di raccolta e analisi di dati e di informazioni sul fenomeno della violenza - in linea con il Piano d'azione straordinario contro la violenza sessuale e di genere e con la normativa regionale - avvalendosi del sistema informativo denominato S.E.RE.N.A. realizzato dalla Regione Umbria, che supporta il processo delle organizzazioni del sistema regionale antiviolenza e implementa l’Osservatorio regionale sulla violenza degli uomini contro le donne.  
5)	di essere informato/i che tutti i dati personali che entrano in possesso del CPO e della Regione in occasione del presente procedimento verranno trattati in conformità a quanto disposto dal regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 95/46/CE (regolamento generale sulla protezione dei dati). I dati forniti saranno utilizzati nell’ambito delle finalità istituzionali per l’espletamento del procedimento in esame e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo; 
6)	di essere informato/i che la sovvenzione potrebbe non essere conferita ai proponenti che si sono resi colpevoli di aver prodotto false dichiarazioni nel fornire le informazioni richieste dall’Amministrazione come condizione per la partecipazione all’Avviso o non forniscano affatto tali informazioni;
7)	che ogni comunicazione relativa alla procedura in oggetto dovrà essere inviata a : Referente di progetto: Nome _______________Cognome___________________________ Recapiti: Pec _____________________Mail ____________________Telefono___________

A tal fine, sottopone/sottopongono alla valutazione del Centro per le pari opportunità la seguente proposta progettuale:

1. Lista degli eventuali partner coinvolti e ruolo nel progetto
1			
2			
3			
4			
(Allegare per ciascun partner copia dello Statuto)

2. Descrizione della modalità di organizzazione del servizio reso (con particolare riferimento all’ organizzazione del personale dedicato al progetto (quantità, ruoli e funzioni), all’apporto del personale volontario in termini di durata dell’impegno, all’articolazione dell’orario di apertura al pubblico anche in termini di ore aggiuntive, ecc…)
(massimo 2 pagine)

3. Competenze, titoli professionali, formazione specifica ed esperienze della responsabile e delle operatrici che si prevede di impegnare nella attuazione dell’intervento e per le quali si allegano i curricula indicati
(Allegare i Cv sottoscritti in originale -  massimo 2 pagine ciascuno)

Nome e Cognome	Ruolo nel progetto	Rif. CV allegato	Eventuale partner di riferimento	

				

(aggiungere eventuali righe secondo le necessità)

4. Curriculum del soggetto proponente e di ciascuno degli eventuali partner rispetto ad esperienze e competenze nella erogazione di servizi a favore di donne vittime di violenza di genere (numero dei progetti realizzati nell’ambito dell’erogazione dei servizi a favore delle donne vittime di violenza, valore economico delle attività direttamente gestite, esperienza posseduta e dimostrabile, attività espletata, eventuali certificazioni di qualità, metodologie utilizzate che implementano e sviluppano le relazioni tra donne) 
(Allegare il CV del soggetto proponente e degli eventuali partner, sottoscritto dal/dai legale/i rappresentante/i - massimo 2 pagine per ciascun CV)

5. Proposte di modalità innovative e sperimentali (innovatività progettuale in termini di azioni, attività, servizi, metodi di lavoro, promozione delle attività svolte)  
(massimo 1 pagina)

Data…………………………………………………………

Firma del/dei Legale/i rappresentante/i 
(per ciascun firmatario allegare copia di documento di identità valido)

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….