Il rischio clinico è la condizione o l’ evento potenziale, intrinseco o estrinseco, al processo che può modificare l’esito atteso del processo.
E’ misurato in termini di probabilità e di conseguenze, come il prodotto tra la probbailità che accada uno specifico evento ( P) e la gravità del danno che ne consegue (D), nel calcolo del rischio si considera anche la capacità del fattore umano di individuare in anticipo e contenere le conseguenze dell’evento potenzialmente dannoso (fattore K).( Glossario Ministero della salute 2006)
La gestione del rischio clinico in sanità ( clinical risk management) rappresenta l’insieme delle varie azioni messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza del paziente
Il Ministero della salute ha avviato un articolato programma per affrontare il tema della sicurezza delle cure scondo i seguneti ambiti di priorità:
- Elaborazione di raccomandazioni
- Monitoraggio degli eventi sentinella con il sistema informatico per il monitoraggio degli errori in sanità ( simes)
- Elaborazione di guide per il coinvolgimento di cittadini e pazienti
- Verifiche ispettive mediante l’Unità di crisi
- Monitoraggio degli adempimenti regionali
Il Ministero inoltre segue il processo di attuazione della Legge 24 del 2017 “ Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie “
La legge n24 del 2017 ha istituito l’ osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza nella sanità ( presso l’Agenas) con il compito di coordinare e favorire l’implementazione dei programmi ed il raccordo tra le Regioni ed i diversi attori nazionali coinvolti.
Il coordinamento delle Regioni e delle province autonomesul tema della sicurezza delle cure e del rischio clinico è una sub-area della commissione salute.ed ha l’obiettivo di promuovere le politiche nazionali ed internazionali per la sicurezza delle cure e favorire lo sviluppo della cultura della sicurezza nei diversi contesti regionali e delle aziende sanitarie . E’ un riferimento tecnico per il Ministero della salute, l’Agenas e l’ISS e per le Regioni che coordina.
Il centro Regionale rischio sanitario e sicurezza del paziente promuove la cultura della sicurezza e soprattutto dell’imparare dagli errori, condizioni imprescindibili per un sistema sanitario più sicuro.
Il centro opera secondo una visione partecipata, le evidenze infatti dimostrano che quando i pazienti diventano membri attivi del team sanitario possono contribuire alla sicurezza delle cure e a quella del sistema sanitario nel suo complesso.
Per favorire piena partecipazione del team sanitario e dei cittadini nel miglioramento della qualità delle cure è necessario allineare le conoscenze e utilizzare il medesimo linguaggio.
Il centro ha inoltre funzione di coordinamento e monitoraggio dei centri Aziendali:
- gestire il flusso informativo SIMES relativo alla segnalazione degli eventi sentinella, favorendo anche l’analisi dei casi in qualità di gruppo di esperti;
- gestire il flusso informatico SIMES relativo alla registrazione dei sinistri
- promuovere ed implementare le Raccomandazioni e la diffusione e promozione delle buone pratiche
- provvedere al monitoraggio e alla verifica dell’implementazione delle Raccomandazioni del Ministero della Salute e dell’adozione della Check list in sala operatoria nelle Aziende Sanitarie Regionali;
- definire annualmente gli obiettivi in materia di Gestione del Rischio Sanitario e Sicurezza del paziente da attribuire alle Aziende Sanitarie Regionali;
- produrre e diffondere un report annuale sui risultati raggiunti in materia di Gestione del Rischio Sanitario e Sicurezza del paziente;
- adottare una comunicazione periodica verso le Aziende Sanitarie riguardo a evoluzioni organizzative rilevanti per il Rischio Sanitario e Sicurezza del paziente;
- programmare specifiche iniziative di supporto tecnico-professionale per la prevenzione degli eventi avversi.
- Attivare flussi comunicativi codificati e rapporti costanti di scambio e collaborazione tra il Centro per la Gestione del Rischio Sanitario e Sicurezza del Paziente e la Gestione del contenzioso, il Servizio per l’accreditamento istituzionale e il Sistema di valutazione delle performance;
- La comunicazione e la diffusione delle informazioni che riguardano il Centro regionale sono strategici con particolare riferimento alla promozione delle attività sul tema di sicurezza e qualità delle cure, sul sostegno delle attività per l’implementazione della comunicazione difficile ( disclosure), la gestione del sito web o di altri social network sia come strumento di informazione ai cittadini e per i professionisti.
- Il centro dovrà avere anche un compito nell’ambito della formazione fornendo indirizzi per lo sviluppo di specifici programmi regionali o aziendali in tema di sicurezza dei pazienti e prvenzione e gestione del rischio clinico
Il Centro svolge le funzioni di coordinamento delle attività di gestione del rischio sanitario e sicurezza del paziente in tutto il servizio sanitario regionale, a garanzia di equità e omogeneità dei livelli di qualità e sicurezza delle prestazioni erogate.
La Regione Umbria ha istituito, nel 2017, il Centro regionale per la Gestione del Rischio sanitario e la Sicurezza del paziente
DGR n. 1401 del 27/11/2017 Linee di indirizzo per la definizione dell’organizzazione e delle funzioni per la Gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente
ATTI REGIONALI:
- DD 5545 01/06/2022 Gruppo tecnico farmaci e dispositivi
- DD 6618 30/06/2022 Linee indirizzo reg farmaci e dispositivi
- Del Linee di indirizzo informativa e consenso
- delibera regionale sepsi
- DGR N. 518 DEL 30/04/2019 violenza su operatore
- DGR UMBRIA REAZ. TRASF. INCOM. ABO
- EVENTI SENTINELLA
- INCOMPATIBILITÀ ABO
- LINEE DI INDIRIZZO REGIONALI FARMACOVIGILANZA E RISK MANAGEMENT
- Linee di indirizzo violenza operatori sanitari
- linee guida regionali definizione e segnalazione eventi sentinella 2018
- linee regionali consenso deliberate
- linee Regionali sepsi
COMMISSIONE SALUTE - COORDINAMENTO SUL RISCHIO CLINICO/DOCUMENTAZIONE
INIZIATIVE INFORMATIVE/FORMATIVE
Governo clinico e sicurezza delle cure - Raccomandazioni del Ministero